套筒冠义齿的临床操作和应用

套筒冠作为可摘局部义齿的一种固位装置，最早由peeso提出（1924），后经发展改进，现较为理想的是korber（1958）提出的圆锥形套筒冠系列[1]。该固位体由内冠和外冠组成，内冠粘固于基牙上，外冠与可摘局部义齿连接，通过内外冠之间的嵌合作用，达到良好的固位效果[ 2 ]。较之传统的固位体卡环，它有不可比拟的优点。套筒冠固位体的特点是一种坚硬式支持型，固位体与基牙紧密结合，行使功能时义齿与基牙成为一整体，牙合 力通过外冠传递至基牙，使基牙能更好地承受来自各个方面的牙合 力，将牙合 力合理地分配至基牙、牙槽骨和粘膜，同时也起到牙周夹板的作用[3]。临床上应用范围广泛，尤其适用于仅余留少数牙齿、牙周病伴牙列缺损，牙列缺损伴牙合 面磨损需牙合 重建等病例，修复效果良好。
方法和步骤
1、临床资料
自1999年6月以来，为459名患者制作了495例套筒冠义齿，其中男性287人，女性172人，最大76岁，最小的31岁，平均57岁。固位体总数2433个，其中前牙729个，后牙1704个。修复后都达到了良好效果，义齿固位好，稳定，咀嚼功能恢复，美观，患者满意。三年来随访复查，固位力与初戴时相近，咀嚼效果良好，余留牙健康。
制作套筒冠义齿所用的材料有cd钢、纯钛及贵金属合金。
2、基牙选择
牙体缺损、残根残冠经根管治疗后，伸长牙或移位牙、牙周病患者牙周组织破坏吸收 不超过3/5[4]经牙周治疗菌斑得到控制后，均可作为基牙。多基牙者一般选择三个基牙作固位，基牙以尽量分散为宜。
3、临床操作
3.1牙体制备
牙合 面制备近似于平面，制备的间隙为2.0-2.5mm，切端需要除2.5mm的牙体组织。轴面根据固位要求有所不同，对起固位作用的基牙轴面向牙合 方内聚2-6°，缓冲型套筒冠，轴面在颈1/2区应与就位方向平行，近牙合 1/2区为圆锥型，基牙颈缘预备成0.5mm宽的斜面肩台。各基牙间应有共同就位道。牙体制备完成后常规记取牙合 位记录。
3.2临时义齿修复
牙体制备前用藻酸盐印模材取印，但不灌注模型，用湿棉球覆盖防止印模变形。牙体制备完成后，调拌shofu swift-temp临时冠桥材料，迅速置于制备前所取印模的阴模内，然后在口中复位。3-5分钟后，临时冠材料凝固，取下，修整。有桥体的地方可事先在印模内用雕刻刀挖去。再将义齿戴入口内调牙合 至合适，完成临时义齿初戴。活髓牙可用氧化锌丁香油糊剂暂时粘固，起安抚作用，临时义齿的初戴也起到检验共同就位道作用。
3.3取印
牙体预备完成后，常规排龈，用藻酸盐印模材或硅橡胶印模材取印。送往技工室灌制工作模型及对牙合 。
3.4试冠采取集合印模（终印模）
3.4.1单纯试内冠
内冠铸造完成后，在口内试戴，先取下临时义齿，并注意牙齿预备体上不能留下暂时粘固剂的残留物。将内冠在口内就位，检查其密合性及固位力大小，不适合者，需调整，调整不适合者需重新制作。应注意的是内冠固位力不可过大，否则会影响集合印模的采取。最后记取牙合 位记录。
3.4.2试内外冠
内冠铸造完成后，在口内试戴，检查各内冠的密合性。但此时不采取集合印模，而是在技工室研磨内冠、制作外冠、上瓷。然后再在口内试戴。检查内外冠之间的密合性，有无翘动，以及固位力大小，还要调整咬合，记取牙合 位记录。
3.4.3采取集合印模
如果使用单纯试内冠方法，则必须用硅橡胶取印模，可将二次印模材涂布至精细区域，如内冠周边及连接体所处的区域，同时用初次硅橡胶取印。必须确保所有内冠完全被印模材无移位地带出来。
如果采用试内外冠方法，则藻酸盐印模材和硅橡胶印模材都可使用，取下印模后，外冠必须被带出来，绝不可松动或移位，然后将内冠在外冠内就位。
3.5义齿初戴
套筒冠义齿的初戴与普通可摘局部义齿的要求基本相同。由于套筒冠义齿制作时间长，程序复杂，义齿在初戴时难免出现偏差。但对于锥形套筒冠义齿，经过短期试戴，这种偏差会得以矫正，因此在初戴时，咬合及基托的边缘仅作初步调整，试戴几日后再作最终调整。一般试戴时间为一周。在试戴期间，须嘱咐病人在清洁义齿时不可将内冠丢失，这一点非常重要。
3.6粘固
试戴后病人无不适，作最后调整。然后粘固内冠，且记粘固时应使用内外冠同时于口内就位。否则会由于内冠轻微的位置改变而使义齿就位困难。
结 果
套筒冠作为固定-活动联合修复体的固位体，具有良好的支持、固位和稳定功能，它能最大限度地保留残根残冠，保护余留牙的健康，减少牙槽嵴的吸收，提高义齿的咀嚼效率。
讨 论
1、圆锥形套筒冠义齿的修复符合生理学及生物学基础。传统义齿的牙合 支托无论置于基牙牙合 面的近中或远中，都会产生偏心力矩作用[5]。末端游离近缺隙区的基牙因牙合 支托形成支点，也会造成义齿沿支点线转动，危害基牙牙周组织。套筒冠固位体的基牙受力较合理，牙合 力通过基牙的牙体长轴传递[6]，由外冠至基牙，避免了偏心力矩作用造成牙齿支持组织的受力不均匀，使牙周组织得到生理性刺激，有助于基牙支持组织的健康。
2、套筒冠义齿同时又具有牙周夹板的作用。牙周病患者常伴有牙列缺损，牙周组织破坏吸收，冠根比例改变，牙周膜面积减小，承受牙合 力能力下降。因此修复时既要考虑到义齿的固位，稳定和支持，也要考虑保护余留牙。套筒义齿修复治疗中，通过修复体将所有基牙连接成一整体，形成一个新的"多根巨牙"[7]。咀嚼时，通过多根牙牙周膜纤维共同承受牙合 力。另外，通过牙体预备，改善临床冠根比，降低临床牙冠长度，减小杠杆作用，避免牙周组织损伤[8]。
3、套筒冠固位体的固位效果远比其它固位体要好，一般固位体在长期使用后，固位力有所下降，而套筒冠固位体的使用时间对其固位力影响不大。有实验证明卡环摘戴1000次，其固位力下降50%以上，而套筒冠摘戴1000次，其固位力仅下降13%，临床效果观察与实验相符合。
4、套筒冠的固位体分为缓冲型和非缓冲型。非缓冲型适用于牙周支持组织好的基牙，起支持与固位作用。缓冲型套筒冠内外冠之间有0.5mm的间隙[9]，当义齿受力下沉时，内外冠接触，基牙开始受力时已有部分牙合 力被基托下支持组织粘膜分散承担，使基牙承受的牙合 力减小，起到缓冲作用，从而保护基牙。游离缺失病例修复时也可选用缓冲型套筒冠。
5．对于试冠的方法，不论采用单纯试内冠法或内外冠同时试的方法，只要操作仔细认真均可以达到良好满意的修复效果。
参考文献
1．张富强，杨宠莹.套筒冠固位体可摘局部义齿的临床应用.上海口腔医学，1992；1（1）：11
2．卢军霞，王雅北.套筒冠--一种有效的固位体.国外医学口腔医学分册，1995；22 （4）：219
3．张富强，杨宠莹，等.圆锥型套筒冠义齿用于基牙伴牙周病修复的应力分析.上海口腔医学，1998；7（1）：4
4．徐君伍（主编）.口腔修复学.第四版.北京：人民卫生出版社 2001:299
5. 周书敏，何明元，张延宏.用三维有限单元法对健康牙周膜在11种载荷下应力分布的研究.中华口腔医学杂志，1989；24：334
6．shogo minagi,nobukuni natsuaki. j prosthet dent, 1999; 81: 684
7. 徐君伍(主编). 口腔修复学.第四版.北京：人民卫生出版社.2001：294
8．张富强，杨宠莹.套筒冠可摘局部义齿对支持组织的应力分布研究.中华口腔医学杂志，1994；29（1）：13
9．preiskel hw, precision attachments in prosthodontics: overdentures and telescopic protheses. london: quintessence publishing,1995 18-20
橡皮障的临床应用体会